Breve resumo sobre Artrite Reumatóide!

De provável fundo imunológico, que atinge principalmente as articulações, no entanto não fica restrita somente a estás, podendo atingir também pulmão, pele, olhos, coração... É uma patologia crônica que se arrasta com os anos e leva a um grande acometimento das pequenas articulações, causando até mesmo grandes deformidades por destruições das cartilagens e erosões ósseas. Acomete principalmente entre os 20 e 55 anos, sendo 3 mulheres/1 homem nessa faixa etária, lembrar que a partir dos 65 anos o acometimento é de 1H/1M.

Na artrite reumatoide existe a produção e alteração da cadeia Beta do cromossomo 6, apresentando-se como HLA-DRB1 em pelo menos 60% dos indivíduos diagnosticados com a patologia, aumentando assim a reação dos antígenos, causando uma resposta exacerbada dos linfócitos T que atinge a membrana sinovial, causando um processo inflamatório e aumentando a sua espessura (formando o panos), levando a outros processos como aumento do líquido sinovial, destruição da cartilagem articular, destruição do osso subcondral e comprometimento dos músculos (perda de tônus e atrofia) em torno da articulação comprometida.

Critérios diagnósticos:

ACR-EULAR 2010 para AR, Envolvimento articular: Poliartrite Simétrica, Sorologia: FR e Anti-CCP positivos, Reagente fase aguda: VHS e PTN C reativa e Duração: evolução insidiosa e crônica.



Manifestações clinicas:

Sistêmicas: Fadiga, mal estar, mãos inchadas, dor musculoesquelética
Clássica: aumento do volume da articulação, causando como principal sintoma a dor, eventualmente aumento da temperatura. Pode ser monoarticular no início e passar a ser  oligoarticular (menos de 5 articulações atingidas), poliarticular (a partir de 5 articulaçoes). Com o tempo vai adquirindo a característica simétrica e cumulativa (clássica), Classicamente temos: Rigidez matinal (>45 min a 1h) e atrofia muscular periarticular.

Quais as articulações mais atingidas?

Frequentemente temos: mãos (MetaCartpoFalangianas e IFP, polpa as interfalangianas distais no entanto o tendão é atingido por tração), punhos e pés (MTF); com o tempo temos: Joelhos, coluna cervical e cotovelos.

Sinais e sintomas Articulares?

Mecanismo: Atrofia e contratura muscular -> fibrose de tecidos periarticular -> anquilose articular -> deformidades. Desvio ulnar dos dedos e deformidade em pescoço de cisne.
Deformidade em pescoço de cisne


Pode surgir a síndrome do túnel do carpo, através do aumento do líquido sinovial no punho e compressão do nervo medial com o ligamento transverso do carpo. Sendo diagnosticado por dois sinais: sinal de Tinel ou manobra de Phalen, demonstram dor ou incapidade de fazer a manobra, lembrar que nem sempre é diagnostico, outras patologias podem cursar com positividade dessas manobras.

Pode atingir ainda a articulalão atlanto axial (C1 e C2), apresentação de subluxação atlantoaxial no Rx lateral cervical (> 3mm entre apófise odontóide de C2 e arco anterior de C1). Pode passar despercebida, no entanto quando apresenta sintomas é bem grave pois existe compressão da medula levando a sintomas graves como parestesia, paralisa, tetraplegia... até mesmo a morte. Colar cervical?

Rx mão acometida por artrite reumatoide: desvio ulnar

Manifestações extraarticulares:

Pele:
Nódulos subcutâneos: inflamação de pequenas veias (vasculites), significa que existe atividade da doença, e nesses nódulos podemos encontrar fator reumatoide positivo.
Vasculites: oclusão de vasos pequenos, levando a infartos unguiais, polpas digitais... vasculite necrosante de médio porte, isquemia com ulcera necrótica.
nódulos cutâneos

Coração:
Pericardite: mais comum, identificado em 50% dos casos; Nódulos no miocárdio; e Aterogene acelerada: causa mais comum de morte, levando à isquemia miocárdica.

Pulmão:
Derrame pleural: achado pulmonar mais encontrado, pequena monta e com FR positivo, exudato, glicose baixa e complemento baixo; Caplan: nódulos pulmonares com pneumoconiose, principalmente silicose; Vasculite pulmonar e Nódulos no parênquima.

Olhos:
Sindrome de sjogren: 20-30%, ceratoconjuntivite seca (olho seco); Episclerite:  inflamação, vermelhidão sem lacrimejamento; Escleromalacia perfurante: adelgaçamento da esclera, inflamação com acometimento, ver-se a coroide.

Baço:
Síndrome de FELTY: Neutropenia + Esplenomegalia, com destruição dos granulocitos; antibioticoterapia em caso de infecção, manejo com metotrexato. Desenvolve com anos de artrite reumatoide, evento raro.

Laboratorial?

Fase aguda: PCR e VSH aumentados (marcadores de inflamação) inespecíficos.

Sorológicos: FR e Anti-CCP

Fator reumatoide: IgM contra IgG, sensibilidade de 70-80%, mas não é especifico (90% sd sjogren, hepatite B, endocardite...).
Látex >1:20, quem tem AR em atividade normalmente possui valores maiores que 1:80.
Nefelometria: >80 Ui/ml
Anti-CCP: sensibilidade: 70% e Especificidade= 95%

 Radiologiológico:

Obs: não é critério diagnostico, mas é critério de extensão e de tratamento.
RX simples: Aumento de partes moles, osteopenia justarticular, erosões ósseas, destruição de cartilagem, anquilose e subluxações.
RN magnética: Sinovite e erosões mais precoce e edema da medula óssea articular.

Tratamento:

Alivio sintomático: AINEs/glicocorticoides

Drogas que alteram a evolução da doença (DARMDs):

DARMDs convencionais: Metotrexato (DHF) 7,5 a 35 mg/semana, Leflunomida 10 a 20 mg/dia, Sulfassalazina 0,5 a 3g/dia e Hidroxicloroquina 200 a 400mg/dia. Inicia o metotrexato e se não houver melhora, acrescentar uma outra droga, avaliar a função hepática e hepatites por risco de fibrose.

DARMDs biológicas: não esta conseguindo controlar a doença com uma convencional ou já fazem mais de 6 meses de doença, associar ao metotrexato sozinho + biologica.

Drogas anti-TNF: infliximab, amalimumab, golimumab, cetolizumab e etanercept, cuidado pois podem levar a tuberculose disseminada, fazer PPD
Antireceptor de IL-6: toculizumab (cuidado com lipidemia)
Inibidor da estimulação de linfócitos T: abatacept ( )
Anti-CD20 (deplecação de linfócitos B): rituximab

Nunca fazer duas biológicas!!!! Aumenta o risco de infecções!!!!



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