Fisiologia: DIU (dispositivo intrauterino).

Fisiologia: Daniel Henriques
DIU(dispositivo intrauterino)

·         Começou a ser utilizado em mulheres no início do século XX , mas devido a vários problemas, como  expulsão e principalmente infecção, os DIU’s foram deixado de lado por muito tempo
·         Os diu´s sem medicamentos começaram a ser utilizados nos anos 60 e 70(espiral de Margulies, e logo depois a alça de lippes).

Tipos de DIU
·         Não-medicados ou sem aditivos:

*são aqueles que não contem nenhuma substância que seja eliminada para o organismo (Alça de Lippes).são utilizados ainda na china.

·         Medicados:

*são aqueles que liberam substâncias para o organismo que podem ser íons metálicos, hormônios ou medicamentos.
o   DIU com cobre(T Cu 200B e o 7 de cobre)
o   Liberador de hormônio: Levo-nova, disposto em forma de T, que libera 20mg de levonorgestrel a cada 24 horas por 5 anos(taxa de gestação de 0,3 em cinco anos contra 1-2 gestações por 100 mulheres a cada 4 anos com DIUs de segunda geração), além de reduzir o fluxo menstrual.

Mecanismo de ação

O principal mecanismo de ação do DIU consiste em provocar uma reação do tipo corpo estranho no endométrio que acaba por destruir os espermatozoides, além da ação espermaticida própria do íon cobre. Diminuição da sobre vida do óvulo no trato genital, e pode ocorrer inversão no peristaltismo tubário. Todos esses fatores impedem que a fecundação ocorra.



Indicações e contraindicações

A OMS dividiu em 4 categorias os critérios de elegibilidade de todos os métodos anticoncepcionais:
·         Contra-indicações absolutas

o   Gravidez suspeita ou confirmada
o   Infecção pós-parto ou pós-aborto
o   DIP(doença inflamatória pélvica) atual nos últimos três mês.
o   Cervicite purulenta
o   Sangramento sem diagnostico etiológico
o   Tuberculose pélvica
o   Antecedente de dois ou mais episódios de DIP
o   Câncer cervical, uterino, de ovário, de endométrio, e cariocarcioma;
o   Alterações anatômicas uterinas que impeçam o correto posicionamento do DIU.

·         Categoria 3: contra-indicações relativas, a paciente só deve usar este método se não haver nenhuma outra opção disponível.
o   Sangramento menstrual aumentado
o   Risco de aumento de DST
o   AIDS
o   Doença trofoblástica benigna.

·         Categoria 2: risco são habitualmente menores que os benefícios, exige acompanhamento clinico cuidadoso.

o   Nuliparidade
o   Idade menor que 20 anos
o   Vaginite sem cervicite
o   Endimetriose
o   Historia de DIP sem gravidez anterior
o   Pós parto e aborto de segundo trimestre(inserção antes de completar 48 horas)
o   Anemia ferropriva, falciforme ou talassemia
o   Miomas ou alterações anatômicas que não distorçam a cavidade uterina
o   Doença cardíaca valvular serena (fibrilização auricular, risco de tromboembolismo);
o   Dismenorreia severa

·         Categoria 1: ausência de contra-indições, são todos os outros casos não citados nas outras categorias. Vale a pena ressaltar certas condições que não constituem contra-indicações ao uso de DIU:

o   Hipertensão arterial, diabetes, doença   tromboembólica, doença cardíaca valvular, obesidade, doença hepática,  hiperlipidemias;
o   Epilepsia;
o   Cefaleia
o   Mais de quatros semanas pós-parto sem infecção
o   Pós-parto de primeiro trimestre sem infecção
o   Idade superior a 35 anos; doenças de mama.
*associação de duas ou mais contraindicações de categoria de 2 constituem contraindicações de categoria 3, e duas ou mais contra indicações de categoria 3 constituem contraindicações de categoria 4.

Inserção

·         Pode ser colocado em qualquer época, contanto que não haja contraindicações e se tenha certeza de que não há gravidez, por isso a preferencia da inserção na época da menstruação.
·         Procedimentos obrigatórios antes da colocação:
o   Toque bimanual para verificar a posição, tamanho e forma do útero,
o   Antissepsia do colo  e vagina
o   Pinçamento do colo do útero no momento da histerometria e inserção;
o   Histerometria.
·         A mulher deve ser examinada depois da primeira menstruação, 6 a 12 meses após inserção e, em seguida para verificar o posicionamento do DIU se faz um ulta-som(isso não é necessario).

Efeitos colaterais

·         Dor- A paciente pode apresentar dor devido a inserção;  neste caso é indicado prescrição se antiespasmódicos ou antiinflamatórios não hormonais. Se a dor persistir deve ser afastada a hipótese de perfuração, e se não houver melhora do sintoma o DIU deve ser retirado.  Se a dor aparecer mais tardiamente deve ser pesquisada a hipótese de DIP, mau posicionamento ou prenhez tubária.

·         Sangramento- Se for durante a inserção, na maioria das vezes é proveniente do local de pega da pozzi, é auto limitado e a simples compressão local é suficiente. Se o sangramento for proveniente do útero, descartar hipótese de perfuração. Se a queixa de sangramento for tip hipermenorreia, deve-se investigar a presença de anemia. A paciente deve estar ciente de que o dispositivo pode trazer tal alteração, e se o incômodo for intenso ou se anemia for severa, o DIU deve ser retirado. Se ocorrerem “spottings” deve afastar infecções oligossintomáticas ou mau posicionamento do DIU; se estas forem afastadas  podemos utilizar  antiinflamatorios não esteroides, os inibidores das enzimas proteolíticas ou terapia com ciclos hormonais de um a três meses.

·         Gravidez-  No caso de uma gravidez tópica confirmada, o DIU deve  ser imediatamente retirado, pois a sua permanência aumenta o risco de aborto séptico. Caso o fio não seja visualizado e o DIU não possa ser retirado, a gravidez deve ser acompanhada de perto. Lembrar que o DIU não aumenta a chance de gestação ectópica, porem sua proteção anticoncepcional é maior para as gestações tópicas.

·         Fio do diu não visível - o fio do diu deve ser procurado no canal cervical. Se não for encontrado, deve ser solicitada ultra-sonografia para verificar o seu posicionamento. Se estiver mau posicionado deve ser retirado; se estiver na cavidade abdominal deve ser realizada laparoscopia para sua retirada. Além disso, se o diu estiver na cavidade endometrial e não puder ser retirado por uma pinça ou por um instrumento semelhante a uma agulha de crochê, deve-se recorrer à histeroscopia.

·         Infecção - é a complicação mais grave entre as usuárias de diu, podendo levar à infertilidade, dor pélvica crônica, além de aumentar os riscos de gravidez ectópica. O seu risco é maior nas primeiras semanas pós-inserção ou em pacientes expostas às dsts.

Usuárias de diu assintomáticas e que apresentem em culturas de material cervical gonococos ou clamidia devem ser tratadas com a medicação usual, não sendo necessária a remoção do diu.

No caso de dor abdominal baixa generalizada, febre, dor à palpação anexial e à mobilização do colo uterino, devemos pensar em dip, cujos principais diagnósticos diferencias são: apendicite, diverticulite, prenhez ectópica, cisto de ovário roto ou torcido.

Os principais germes envolvidos são aqueles comuns à qualquer dip, merecendo destaque oactinomyces israelli pela sua ligação (segundo alguns autores incerta) com risco aumentado de dip em pacientes usuárias de diu, principalmente do tipo não medicado. A retidada do dispositivo é preconizada mediante cobertura antibiótica, sempre que este patógeno for encontrado em material de citologia oncótica. O antibiótico utilizado varia segundo os autores, podendo ser: metronidazol, penicilina ou amoxacilina.

O diu sempre deve ser retirado nos casos de dip, porém com cobertura antibiótica prévia. Não se deve esquecer que o tratamento é para o casal.

Remoção

Além das causas médicas já descritas, é importante lembrar que toda paciente tem o direito da remoção sempre que o queira por motivos pessoais, não importando quais sejam.
A retirada consiste apenas em puxar o fio, sendo na maioria das vezes indolor.








Bibliografia
1- Wilcox,A.J.Measuring early pregnancy loss: laboratory and field. Fertility and Sterelity, 44:366-74,1985.
2- WHO/HRP.Improving acess to quality care in family planning, medical elegibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods.1996.
3- Petta,CA, Faúnes, D, Pimentel,E et al. The use of vaginal ultrassound to identify Copper T.IUDs at high risk of expultion. Contraception, 54:287-289, 1996.
4- Aleixo,A.N. Contracepção intra uterina. Femina, 27:657-666,1999.
5- Tratado de Ginecologia-FEBRASGO Vol I,p.443-449. 2000.
6- Speroff, Glass, Kase. Endocrinologia ginecológica e Clínica. Quinta edição.

Coordenadora de Ginecologia e Obstetrícia do MedCenter


Resumido através do texto da doutora Priscilla sondré Freitas 

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